Геморрагический инсульт этиология патогенез клиника. Кровоизлияние в мозг: как пережить геморрагический инсульт. Запись на прием к врачу неврологу

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

С вопросами о том, что такое инсульт вообще и в частности геморрагический инсульт с левой стороны, каковы его последствия, сколько живут с ним, специалисты сталкиваются все чаще. Во-первых, потому что инсульт «охватывает» все большее количество людей. Во-вторых, потому что болезнь с каждым годом «молодеет». То есть все чаще люди трудоспособного, а иногда и вовсе юного возраста страдают от этого внезапно развившегося недуга.

Инсульт — часто встречающееся неврологическое заболевание. Каждый день на Земле от него страдают порядка 5 миллионов человек. Процесс происходит внезапно в результате поражения головного мозга, вызванного закупоркой кровеносного сосуда или его разрывом. В результате страдает не только головной мозг, но и те органы и части тела, за работу которых отвечал пораженный участок тканей.

Инсульт и его классификация

Очаговое поражение головного мозга, вызванное острым нарушением кровотока по его сосудам (ОНМК), называется инсультом. Для мозга инсульт — это катастрофа, случившаяся из-за сосудистой патологии или вызванная аномалиями их строения. Эта катастрофа имеет серьезные, часто тяжелые последствия, возникающие в процессе острого нарушения кровообращения, и в отдаленном будущем. Количество пациентов, имеющих стойкие неврологические нарушения, приводящие к инвалидности, достигает 80% от всех постинсультных больных. По механизму развития патологического процесса сегодня принято выделять 2 вида инсульта: ишемический, геморрагический.

Несмотря на общее название «инсульт», эти типы принципиально отличаются друг от друга не только по механизму развития патологического процесса, но и по тактике лечения. Ишемический инсульт вызван нарушением проходимости артерий, кровоснабжающих мозг. Геморрагический — связан с их разрывами. Синонимом названия этого типа болезни является внутримозговое кровоизлияние.

Спонтанные атравматические разрывы артерий с излитием крови в церебральные ткани встречаются всего у 20% больных с ОНМК, но после геморрагического инсульта летальность близка к 90%. Этот тип поражения головного мозга характерен для лиц среднего возраста и даже молодых людей. Возрастная категория пациентов, чаще страдающих от этого типа инсульта, — это трудоспособные лица в возрасте 40-55 лет. Внутримозговые (внутричерепные) кровоизлияния классифицируют в зависимости от места образования гематомы:

• вентрикулярные (внутрижелудочковые, ВЖК);
• субарахноидальные (САК, кровоизлияния в полость между мозговыми оболочками: паутинной и мягкой, то есть в подпаутинное пространство);
• паренхиматозные (непосредственно в ткани мозга);
• смешанные.

В течении болезни принято выделять этапы: острейший, острый, восстановительные (ранний и поздний). Те симптомы патологии, которые не регрессировали в течение 2 лет с момента спонтанного разрыва сосуда, считаются стойко сохранившимися, или резидуальными. Симптомы, которые будут преобладать в клинической картине болезни, зависят от локализации очага.

Этиология и патогенез болезни

Наиболее частой причиной спонтанных кровоизлияний в ткани мозга являются обострение гипертонии на фоне чрезмерного эмоционально-психологического напряжения и Болезнь Бинсвангера, или ЦАА/ААГМ (церебральная, то есть затрагивающая сосудистую систему головного мозга, амилоидная ангиопатия). ЦАА редко диагностируется прижизненно, патологический процесс связан с отложением амилоидного белка на стенках сосудов с высоким риском разрыва их стенок. Гипертонический инсульт (апоплексия) связан с изменением сосудистой стенки вследствие длительного течения болезни. При гипертоническом кризе стенки сосудов разрываются, и образуются мелкоточечные кровоизлияния. Затем эти очаги могут сливаться, образуя крупные гематомы.

Причинными и сопутствующими факторами развития патологического процесса могут быть заболевания сосудов (приобретенная либо врожденная аневризма сосудов мозга), церебральный атеросклероз, болезни соединительной ткани системного характера и крови, злоупотребление наркотическими веществами (амфетамин или кокаин), лечение (особенно бесконтрольное) фибринолитиками и антикоагулянтами, авитаминозы и интоксикации.

Клиника геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга начинается остро, в превалирующем большинстве случаев на фоне резкого скачка АД. Пациент жалуется на сильнейшие головные боли, головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Затем быстро развиваются очаговые симптомы, которые зависят от места образования очага. После этого резко снижается уровень бодрствования. Это может быть и умеренная оглушенность, и кома. Для субкортикальных гематом характерен приступ, похожий на эпилептический припадок.

Очаговая симптоматика может быть самой разнообразной. Чаще всего отмечаются гемипарезы и лобная симптоматика (когнитивные расстройства, нарушения самокритики и оценки собственного состояния, речи, чувствительности).

При наблюдении за пациентом в момент приступа можно заметить:

• глазные симптомы: «закатывание» глаз;
• похолодание кожных покровов;
• симптом паруса или курения трубки (отдувание щеки в такт дыханию), этот признак наблюдается на противоположной стороне по отношению к очагу;
• опущение уголка рта;
• учащение дыхания, его затруднение и хриплый вдох;
• самопроизвольный отход мочи;
• гиперемию лица;
• пульсацию (заметные колебания стенок) крупных шейных сосудов;
• на стороне поражения рефлексы сохранены, на противоположной отсутствуют, мышцы атоничны.

При кровоизлиянии в левое полушарие у пациента нарушается память и речь, страдает способность к логическим построениям и анализу событий. Наблюдается нестабильность психики и стойкие когнитивные нарушения. Правая сторона тела может быть атоничной.

Если гематома образуется в правом полушарии, пациент страдает от изнуряющей бессонницы, нарушен глотательный рефлекс, работа вестибулярного аппарата, возможна потеря зрения. При подобных инсультах нарушается чувствительность тела. Возможны спазмы конечностей, особенно страдает левая часть тела. У больных с левосторонним инсультом часто нарушается психика.

Наиболее тяжелыми для пациента являются первые 2-3 недели с момента спонтанного излияния крови в мозг, потому что прогрессирует отек органа, смещаются его структуры. По этим причинам наступает большая часть смертей в результате инсульта. Сколько при таком инсульте можно прожить, ответить сложно, и это зависит от многих факторов. К дислокации (смещению) и отеку мозга могут присоединиться либо обостриться соматические патологии (почечные нарушения, диабет, болезни печени и т. д.). К концу месяца у выживших больных уменьшаются общемозговые симптомы. В клинике преобладающими становятся очаговые симптомы и их последствия. Именно они и определяют степень инвалидизации пациента.

Наиболее тяжелыми считаются геморрагические инсульты, протекающие с прорывом крови в систему желудочков. В результате такого прорыва у пациента развивается перегрев, судороги, менингиальные и стволовые симптомы. Течение болезни тяжелое, смертность близка к 90%.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании осмотра пациента и по результатам МРТ. МРТ — это золотой стандарт для диагностики заболеваний мозга. Современная медицина считает, что одной клиники для того, чтобы выставить правильный диагноз, недостаточно, нужна верификация аппаратным методом. Иногда для постановки диагноза используют КТ или спиральную КТ. В процессе лечения желательно делать повторное КТ-обследование для контроля за состоянием гематомы. В некоторых случаях пациентам назначают люмбальную пункцию. При геморрагическом инсульте в ликворе может содержаться примесь крови. При подозрении на разрыв аневризмы необходимо проведение ангиографии.

Важно при постановке диагноза дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического. Важным моментом дифференциальной диагностики является определение типа гематомы. То есть произошло кровоизлияние в результате повышения АД либо по другой причине. Нужно отличать, в какую область были кровоизлияния — в ишемический очаг либо в опухолевые ткани.

Благодаря этому исследованию можно выявить, насколько велика гематома, и где она расположена. По результатам этого обследования, после оценки состояния пациента неврологи и нейрохирурги принимают решение о необходимости оперативного лечения или достаточности консервативного. Оперативное удаление гематомы проводится транскраниальным методом или с помощью стереотаксической аспирации. Последний метод более щадящий, но чаще после него гематомы рецидивируют. При прорыве крови в желудочки может потребоваться их дренирование.

Лечение инсульта нужно начинать как можно раньше, от этого зависит жизнь пациента и его функциональность. Консервативная терапия этой патологии проводится неврологом и заключается в стабилизации нарушенных функций (дыхательной, сердечной) и борьбе с отеком мозговых тканей. Уменьшение отека достигается применением гемостатиков и средств, улучшающих состояние стенок сосудов. Важным моментом терапии инсульта является стабилизация АД (желательно на уровне 130/80 мм. рт. ст.).

После такого инсульта на этапе реабилитации пациенту понадобится помощь специалистов разного профиля:

• логопеда для восстановления речи;
• физиотерапевта для восстановления двигательных навыков и способности к самообслуживанию;
• психиатра и психотерапевта для психологической коррекции и реабилитации.

Прогноз и качество жизни

После геморрагического инсульта прогноз неблагоприятный. Исходя из практики, при таком виде инсульта помочь пациенту (спасти его жизнь и хотя бы частично вернуть функции к норме) можно грамотным оказанием медицинской помощи в первые 3 часа после разрыва сосуда. Именно поэтому очень важно хотя бы нескольким членам семьи иметь представление о первых симптомах инсульта. Есть хорошее мнемоническое правило, которое может помочь заподозрить инсульт (удар). Правило так и называется У.Д.А.р. У — улыбка, при инсульте она будет «кривой» односторонней. Д — поднять обе руки или обе ноги на одинаковую высоту одновременно невозможно. А — артикуляция, часто при инсульте четко произнести скороговорку и даже просто слово «артикуляция» невозможно.

При наличии одного и более признаков нужно обратиться к букве «р», то есть принять решение и вызвать Неотложную помощь. Многое в процессе выздоровления зависит от грамотности врачей «Скорой помощи», своевременного проведения неотложных мер, длительности и качества терапии в дальнейшем. Не меньше зависит от ухода близких и создания ими благоприятной психоэмоциональной обстановки дома.

Для пациентов, которые перенесли инсульт, прогноз для жизни тоже неутешителен. В 75-80% случаев наступает тяжелая инвалидизация с полной или частичной утратой целого ряда функций. Современная фармацевтическая промышленность не может предложить препараты, способные эффективно справиться с последствиями инсульта. Поэтому прогноз выздоровления будет зависеть не только от своевременности и целесообразности лечения, но и от тех усилий, которые готов прилагать сам пациент и его близкие.

Вероятность возвращения функций в полном объеме минимальна, но добиться компенсации утраченных способностей в определенной мере можно. Функции погибших в результате излияния крови клеток могут «перенять» соседние, но их нужно «натаскать» на это. Чем раньше начнется реабилитация пациента, и чем больше он примет активного участия в процессе, тем выше будет результат. Шанс частичного излечения есть, хоть и немногий, все зависит от приложенных усилий со стороны тех, кто взял на себя миссию ухода за больным.

Геморрагический инсульт - это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез в значительной степени связан с вторичными влияниями излившейся крови.

Кровоизлияние в головной мозг- клиническая форма ОНМК, возникающая вследствие разрыва интрацеребрального сосуда или повышения проницаемости его стенки и проникновения крови в паренхиму мозга.На практике под геморрагическим инсультом чаще понимают кровоизлияние в мозг, вследствие гипертонической болезни или атеросклероза (т.н. гипертензивные гематомы). Выделяют первичные и вторичные внутримозговые кровоизлияния. Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием и наблюдается в 70-90%. При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие:

Коагулопатии (10-26%) (на фоне приема антикоагулянтов развивается на 1-ом году лечения, при неадекватном лабораторном контроле проводимой терапии и возникновении выраженного гипокоагуляционного синдрома в виде снижения протромбинового индекса до 40% или повышение МНО>5),при лейкемии, циррозе печени и заболеваниях крови)

* кровоизлияний в опухоль (1-3,5%)

Разрыва артерио-венозной мальформации (7%)

* васкулопатий (5%) (амилоидная ангиопатия, септический или микотический артериит).

Основные диагностические мероприятия

ОАК, ОАМ, группа крови, резус – фактор, анализ крови на ВИЧ, биохимический анализ крови, электролиты, скрининг-исследование системы гемостаза, ЭКГ, Рентгенография органов грудной клетки, Рентгенография черепа, консультация терапевта, консультация офтальмолога, гликемический профиль, консультация эндокринолога, исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза, оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов

Диагностические мероприятия при геморрагическом инсульте:

1. Церебральная ангиография

Показания:

Субарахноидальное кровоизлияние,

Нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ),

Вентрикулярное кровоизлияние.

Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Клиническая картина

Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем, в период активной деятельности больного, хотя в единичных случаях кровоизлияние может возникнуть в период покоя или во сне. Наиболее частые провоцирующие факторы – подъем АД, прием алкоголя; несколько реже - физическая нагрузка и горячая ванна.

Отек вещества головного мозга при внутримозговом кровоизлиянии (ВК) появляется через несколько часов в ипсилатеральной и контрлатеральной коре, в базальных ганглиях с обеих сторон, прогрессирует в течение первых 24 часов, после чего остается постоянным в течение первых 5 суток. В дальнейшем отек постепенно уменьшается.

Общемозговые расстройства – ведущие в клинической картине ВК: резкая головная боль, тошнота, рвота, генерализованные эпилептические приступы (у 16%), психомоторное возбуждение. В течение 1 ч появляются нарушения сознания от оглушения до комы.

Менингеальный синдром впервые часы заболевания проявляется гиперестезией (прежде всего светобоязнью), скуловым симптомом Бехтерева. Ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского формируются, как правило, позже. Более чем у 1/3 пожилых пациентов симптомы раздражения мозговых оболочек не выявляются.

Вегетативные синмптомы. Кожные покровы – багрово-красные, дыхание хриплое, громкое, стридорозное или типа Чейна-Стокса, пульс напряжен, АД повышено, быстро возникает гипертермия.

Лобарные кровоизлияния, ВК в базальные ядра и внутреннюю капсулу - контралатеральная гемиплегия, гемианестезия, гемианопсия, парез лицевой мускулатуры и языка по центральному типу, афазия (при поражении доминантного полушария) или нарушение схемы тела, аутотопогнозтей, анозогнозией (при поажении субдоминантного полушария).

Кровоизлияния в таламус – контрлатеральная гемианестезия, гемиатаксия, гемианопсия, иногда преходящим гемипарезом. Возможны амнезия, сонливость, апатия.

Кровоизлияния в мозжечок развиваются обычно в течение нескольких часов. Для них характерны выраженное головокружение, миоз, нистагм, повторная рвота, резкая боль в области затылка и шеи, гипотония или атония мышц, атаксия, быстрое нарастание внутричерепной гипертензии.

Кровоизлияния в ствол мозга наблюдаются чаще в мост и сопровождаются развитием глубокой комы в течение нескольких минут, тетраплегией, выраженной децеребрационной ригидностью, миозом, расстройством дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности. Смерть больных наступает в течение нескольких часов. При малом по размерам очаге поражения в покрышке моста сознание может оставаться сохраненным, а клиническая симптоматика проявляется развитием альтернирующего синдрома.

Прорыв крови в желудочковую систему наблюдается в 30-85% случаев внутримозговых кровоизлияний. Наиболее часто (до 80% случаев) прорыв крови в желудочковую систему наблюдается при таламических кровоизлияниях; если их объем превышает 10 см3 и характеризуется: глубокой комой, выраженной гипертермией, исчезновением сухожильных, патологических рефлексов, нестабильностью мышечного тонуса с явлениями горметонии, нарушением стволовых функций с расстройством дыхания и сердечной деятельности.

Похожая информация.

Болезни сердечно-сосудистой системы прочно заняли первое место по распространённости среди взрослого трудоспособного населения. Нарушение кровообращение того или иного органа приводит к серьёзным последствиям. Скорейшее восстановление питания поражённого участка человеческого организма является залогом выздоровления и сохранения привычного образа жизни. К подобным заболеваниям относится геморрагический инсульт.

Определение понятия

Головной мозг является стратегическим центром всех процессов в человеческом организме. Он находится в замкнутой полости черепа и окружен защитными оболочками: твёрдой мозговой, паутинной, мягкой мозговой. Орган нуждается в постоянном поступлении кислорода и питательных веществ по кровеносному руслу. Даже короткий эпизод нарушения кровообращения может привести к очень серьёзным последствиям.

Геморрагический инсульт - медицинский термин, подразумевающий нарушение кровообращения головного мозга вследствие выхода крови из повреждённого сосуда с формированием очага

её скопления.

Синонимы заболевания: кровоизлияние в мозг, апоплексический удар.

Этот вид инсульта необходимо отличать от ишемического, при котором целостность сосуда сохранена, но на пути крови имеется препятствие в виде сгустка (тромба) или атеросклеротической бляшки.

Группу риска по развитию геморрагического инсульта составляют в равной степени мужчины и женщины трудоспособного и пожилого возраста, страдающие повышенным артериальным давлением.

Классификация

Недуг подразделяется на несколько разновидностей:

В течении геморрагического инсульта выделяют несколько стадий:

• острейшая, характеризующая период заболевания от момента разрыва сосуда до начала формирования очага кровоизлияния;
• острая, характеризующаяся продолжающимся выходом крови из повреждённого сосуда с увеличением объёма очага кровоизлияния;
• подострая, при которой прекращается нарастание объёма кровоизлияния;
• хроническая, обусловленная изменением структуры излившейся крови и объёма кровоизлияния;

Причины и факторы развития

Основным патологическим фактором геморрагического инсульта

является разрыв сосуда под воздействием высокого давления в нём, особенно при наличии атеросклеротических холестериновых бляшек. В некоторых случаях причиной является непосредственное воздействие воспалительного процесса. Реже выявляется врождённая аномалия строения сосудистой стенки, приводящая к её патологическому расширению и разрыву (аневризма). У новорождённых и грудных детей основными причинами развития мозгового кровоизлияния являются осложнённые роды и применение акушерских пособий.

К факторам развития геморрагического инсульта относятся:

• повышенное артериальное давление;
• сахарный диабет;
• избыточный вес;
• злоупотребление алкоголем;
• никотиновая зависимость;
• сильный стресс;

Клинические аспекты геморрагического инсульта - видео

Клиническая картина заболевания: симптомы и признаки

Для геморрагического инсульта характерно развитие в вечерние часы после окончания рабочего дня. В момент разрыва сосуда появляются следующие неспецифические симптомы:

• высокоинтенсивная головная боль;
• тёмные пятна перед глазами;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• светобоязнь;

По мере разрастания очага кровоизлияния наблюдается угнетение сознания в разной степени от лёгкого оглушения до полного его отсутствия (кома), расстройство терморегуляции организма (повышение температуры).

В зависимости от анатомической локализации патологического процесса возможно развитие различных неврологических симптомов, указывающих на поражение конкретного участка мозга.

Неврологические проявления геморрагического инсульта в зависимости от локализации очага кровоизлияния - таблица

У новорождённых и грудных детей к клиническим признакам относятся:

• повышенная возбудимость;
• постоянный беспричинный плач;
• плохой аппетит;
• редкий пульс;
• косоглазие;

Методы диагностики

Для постановки верного диагноза необходимы следующие мероприятия:

• осмотр врача-невролога;
• определение уровня артериального давления;
• измерение температуры тела;
• визуализация патологического очага при помощи методов компьютерной (магнитно-резонансной) томографии с последующим определением его локализации и объёма с возможным использованием рентген-контрастного вещества для выявления аномалий строения сосудистого русла;
• при необходимости исключения воспалительного характера кровоизлияния проводится спинномозговая пункция (поясничный прокол) для получения ликвора и последующего изучения его химического состава;

Методы диагностики геморрагического инсульта - галерея

Локализация гематомы внутри вещества мозга (паренхиматозное) Локализация гематомы в области височной доли слева и желудочка мозга справа Локализация гематомы в правой височной доле мзга Спинномозговая пункция (поясничный прокол) позволяет достоверно диагностировать попадание крови в желудочки мозга

Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями:

• менингит (воспаление оболочек мозга);
• энцефалит (воспаление вещества мозга);
• ишемический инсульт;
• черепно-мозговая травма;

Лечебные мероприятия

Больному необходимо оказать первую помощь до приезда специализированной врачебной бригады:

Дальнейшее лечение проводится в условиях неврологического стационара. При критических нарушениях дыхания или сердечного ритма используется искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) и временная электрокардиостимуляция (ВЭКС).

Медикаментозное лечение

Используются следующие препараты:

• с целью профилактики отёка вещества мозга - Преднизолон, Гидрокортизон;
• для обеспечения нервной ткани мозга необходимыми питательными веществами - Актовегин, Мексидол, Кортексин;
• для лечения отёка головного мозга - Маннитол;
• с целью остановки кровотечение - Викасол;
• с целью снижения артериального давления - Номодипин;

Препараты для лечения геморрагического инсульта

Актовегин - препарат для активного поддержания клеток головного мозга Мексидол - активный препарат метаболического действия Кортексин - препарат, активно восстанавливающий поврежденные структуры мога Преднизолон - гормональный препарат для профилактики отека головного мозга Маннит - препарат, обладающий мощным противоотечным действией

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при выявлении очага скопления крови (гематомы) объёмом свыше 60 миллилитров. Вмешательство проводится в условиях наркоза путём доступа к мозгу через отверстие в черепе (трепанация) с целью удаления гематомы, вызывающей сдавление прилегающих участков мозга.

При наличии аномалии строения сосуда (аневризмы) возможно внутрисосудистое

её клипирование с целью выключения из кровотока при помощи специальных инструментов.

Хирургическое лечение противопоказано в случае необратимого поражения мозга с развитие глубокой комы.

В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения интенсивной терапии будет продолжено лечение с обязательным контролем жизненно важных функций организма - дыхания, артериального давления, сердечного ритма. Сроки лечения для каждого пациента определяются индивидуально в зависимости от тяжести симптомов. В последующем проводится диспансерное наблюдение с проведением регулярных осмотров врача-невролога и необходимых обследований. Восстановление пожилых людей в послеоперационном периоде может потребовать дополнительных интенсивных реабилитационных мероприятий.

Правильное питание, диета

На всем протяжении лечения пациенту показан рацион с ограничением поваренной соли и расширенным употреблением овощей и фруктов.

Необходимо ограничить употребление следующих продуктов:

• поваренная соль;
• жирные сорта мяса;
• газированные напитки;
• сахар и кондитерские изделия;
• острые специи;

• свежие фрукты;
• свежие овощи;
• диетические сорта мяса (кролик, индейка);
• морская рыба;
• ягоды и морсы из них;

Реабилитация

С целью скорейшего восстановления повреждённых функций используются:

• занятия с логопедом для восстановления речи;
• восстановление голоса при участии фониатра;
• лечебная физкультура;
• лечебный массаж;
• мануальная терапия;
• физиотерапевтические методы: магнитотерапия, электромиостимуляция, электрофорез;

От употребления алкоголя рекомендуется воздержаться, срок определяется лечащим врачом. Возможность возвращения к прежней работе рассматривается индивидуально в каждом случае исходя из тяжести неврологических симптомов и характера труда.

С целью реабилитации используются также народные средства:

Из народных средств в дополнение к вышеперечисленным мероприятиям используются:

• продукты пчеловодства;
• мумиё;
• омела;
• пион;
• шалфей;
• хвойные ванны;

Прогноз и осложнения

Прогноз лечения при геморрагическом инсульте зависит от величины кровоизлияния и поражения конкретных участков мозга. Однако в большинстве случаев частично неврологические симптомы сохраняются до конца жизни. Летальность колеблется от 50 до 60%. Продолжительность жизни пациентов, переживших острый период заболевания, составляет год, дальнейший прогноз зависит от тяжести неврологических симптомов и грамотного проведения реабилитационных мероприятий.

Осложнения в послеоперационном периоде:

• потеря крови во время процедуры;
• острый инфаркт миокарда;
• повреждение соседних участков головного мозга;
• инфицирование раны;
• кома;

Истории пациентов, переживших геморрагический инсульт - отзывы

Течение заболевания индивидуально для каждого пациента.

Здравствуйте. У моего папочки 2 февраля случился геморрагический инсульт с прорывом в желудочек мозга. Случилось всё крайне неожиданно и непонятно, практически во сне. В реанимации его сразу посадили на аппарат искусственного дыхания, операцию не делали - говорят нельзя из-за комы, снимают судороги ему сном, поэтому об уровне сознания говорить не приходится. В себя не приходил, уже пятый день без изменений.

Svetlanka

http://pharm-forum.ru/index.php?showtopic=7173

Свёкор почти год назад перенёс геморрагический инсульт в 77 лет, сказали кровоизлияние обширное, но комы не было, речь и глотательный рефлекс не пропадали. Врач сказал - крепкий дедушка, очень жить хотел жить. Не двигаются левые рука и нога, после массажа уже сидит без опоры, речь нормальная, память мне на зависть.

Монника

https://www.u-mama.ru/forum/family/health/620381/2.html

Моей маме 53 года. 03.01.2015 маме, на глазах у папы, стало плохо. Закружилась голова, затем маме стало хуже, она потеряла сознание. Скорая по приезде констатировала кому 1–2 и срочно повезли маму в больницу. После осмотра невропатологом констатировали геморрагический инсульт ствола головного мозга. Подключили к ИВЛ. Было очень высокое давление, которое не снижалось ничем несколько дней, потом его нормализовали. На второй недели комы, стала подниматься температура, но и с этим врачи справились. Кома уже 3. И вот на 25-й день комы врачи сказали, что она начала дышать сама.

http://koma.net.ru/forum/index.php?topic=953.0

Мужчина, 40 лет, 16 апреля случился геморрагический инсульт (диагноз установлен с помощью компьютерной томографии), кровоизлияние в левое полушарие, правосторонний гемипарез, не говорит. В сознании, понимает обращённую речь, дышит и глотает самостоятельно. Находится в реанимации неврологического отделения. Врачи оценивают состояние как стабильно тяжёлое.

Наталья Ал.

http://medicinform.ru/index.php/topic/81483-геморрагический-инсульт

Профилактика

С целью предотвращения кровоизлияний в мозг проводятся следующие мероприятия:

Геморрагический инсульт является тяжёлым заболеванием, при котором необходимо как можно быстрее распознать первые симптомы и обеспечить больному оказание медицинской помощи. Своевременная диагностика и проведение лечебных мероприятий позволяют не только спасти человеку жизнь, но и сохранить её качество.

• Этиология геморрагического инсульта

Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы. Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез. Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.

Преимущественная локализация гематом — большие полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка. В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже — диапедезные кровоизлияния.

Клиника паренхиматозных кровоизлияний имеет общемозговую и очаговую симптоматику. Клиника субарахноидальных кровоизлияний включает две основные группы симптомов: общемозговые и оболочечные. При наличии этих и очаговых симптомов речь идет о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии. Особенности клинической картины паренхиматозных кровоизлияний зависят от локализации гематомы.

• Клиника геморрагического инсульта

Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.

При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.

Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью.

Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек или коарктация аорты. Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызвать подозрение на САК, при этом необходимо проведение компьютерной томографии (КT). При аневризмах более 7 мм оправданно проведение микрохирургической облитерации.

Аневризмы другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвоночной или базилярной артерии; в зависимости от строения они делятся на веретенообразные, шаровидные и диффузные. Такие аневризмы проявляются клинически, если оказывают давление на соседние структуры или при тромбозе, однако разрываются редко.

Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность. В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке. При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии.

Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка. При офтальмоскопии нередко обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния.

Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.

Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возможно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указывают на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва — на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий; абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии; поражение нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.

Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя несколько суток после инсульта, обычно обусловлен спазмом мозговых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное пространство. Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.

Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при крупных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия прилегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Страдают артериовенозными мальформациями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головных болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, сонной артерии, сосцевидного отростка.

Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично. В сомнительных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэктазий и других ангиом можно сделать КТ.

• Диагностика геморрагического инсульта

КТ — метод выбора. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространненость поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. КТ — лучший метод диагностики САК, в большинстве случаев выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови внутри которых выравнивалась с плотностью мозговой ткани. МРТ позволяет установить также доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.

Рентгенография черепа выявляет кальцинированные мальформации и аневризмы. Ее, как правило, не проводят.

Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.

• Дифференциальный диагноз инсультов

Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы; заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением. Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете); развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней); лицо бывает гиперемировано; повышается температура; дыхание клокочущее, хриплое; пульс напряженный, редкий; акцент второго тона на верхушке; артериальное давление повышено; миоз или мидриаз на стороне очага; выявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры; иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия); выражены менингеальные явления, стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок); псевдобульбарные рефлексы определяются редко, наблюдается задержка или недержание мочи; на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку; спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено; в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен; в моче эритроциты, иногда сахар и белок.

Ишемическому тромботическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Заболевание развивается постепенно, чаще ночью, под утро или во время сна; бывают предвестники (головокружения, кратковременные расстройства сознания); характерна неполная или непродолжительная утрата сознания; лицо больного бледное, температура обычно не повышается; дыхание замедленное, пульс слабый; тоны сердца глухие; артериальное давление не повышено; величина зрачков чаще всего не меняется; очаговые симптомы появляются в виде гемиплегии или моноплегии с низким мышечным тонусом, односторонним рефлексом Бабинского; гемиплегия развивается постепенно и бывает нестойкой; эпилептиформные припадки не характерны; менингеальные явления отсутствуют; стволовые явления наблюдаются редко (при обширных очагах); при повторных инсультах возникают псевдобульбарные рефлексы; иногда бывает недержание мочи; на глазном дне видно сужение и неравномерность сосудов; спинномозговая жидкость прозрачная, давление нормальное; в крови выявляется гиперкоагуляция; удельный вес мочи низкий.

Нетромботическому ишемическому инсульту предшествуют кризы, стенокардии, инфаркт миокарда и т. п.; заболевание развивается внезапно днем, чаще после физической нагрузки; зачастую без предвестников; характерна кратковременная потеря сознания, сопор; лицо бывает бледное; температура повышена; дыхание ослабленное замедленное; пульс аритмичный, ослабленный; тоны сердца глухие, иногда мерцательная аритмия; артериальное давление понижено, зрачки сужены; развивается преходящая гемиплегия с нерезко повышенным тонусом мышц, односторонним рефлексом Бабинского; эпилептиформные припадки наблюдаются редко; менингеальные и стволовые явления выражены редко; часто определяются псевдобульбарные рефлексы; бывает недержание мочи; на глазном дне виден склероз и сужение сосудов сетчатки; спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее иногда повышено; в крови бывает повышен протромбин, в моче определяются следы белка.

• Лечение геморрагического инсульта

Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.

В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).

Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.

Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этмазилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).

Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.

Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.

Борьба с отеком мозга. При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды — дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день).

Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.

• Экспертиза трудоспособности

В настоящее время различают пять классов социально-бытовой активности (табл. 2).

Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений функции и профессии. Больные с параличом конечностей, афазией нуждаются в уходе посторонних лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.

Литература